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Attention ! Ce formulaire n’a pas valeur d’inscription.
Pour la saison 2016-2017, le montant de la cotisation est de 10 €. Toute adhésion est annuelle et individuelle.

Formulaire d’adhésion
Étiez-vous adhérent la saison dernière ? [Obligatoire] :
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DROITS À L’IMAGE
J’accepte de céder mes droits à l’image à l’Espace Jean-Roger Caussimon [MJC] (photographies, vidéos, éléments sonores pris dans le cadre des activités de celui-ci) pour la promotion de ses actions dans sa brochure, ses programmes et son site.
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AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
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à adhérer à l’association Espace Jean-Roger Caussimon [MJC].

Afin de valider votre adhésion, veuillez nous faire parvenir le montant de votre cotisation (10 €) :
- par chèque à l’ordre le l’Espace Jean-Roger Caussimon [MJC], envoyé par courrier ou déposé sur place et mentionnant au dos les nom et prénom de la personne adhérente ;
- en espèces directement sur place, du lundi au vendredi de 14 h à 20 h.